Cemento radicular
El desgaste dental es la pérdida progresiva e irreversible de tejido dentario duro por procesos no bacterianos de origen mecánico o químico, que afecta principalmente al esmalte y la dentina, alterando la morfología y función dental, y cuya etiología puede ser fisiológica relacionada con el envejecimiento o patológica cuando su progresión es acelerada por factores extrínsecos e intrínsecos.
Este fenómeno constituye una condición de prevalencia creciente en la población mundial, afectando la calidad de vida de los pacientes mediante alteraciones estéticas, funcionales y, en casos avanzados, sintomáticas. Aunque cierto nivel de desgaste dental puede considerarse fisiológico a lo largo de la vida, su progresión acelerada o severidad desproporcionada para la edad del paciente representa un proceso patológico que requiere diagnóstico preciso e intervención profesional oportuna.
El desgaste dental se produce a través de diferentes mecanismos que frecuentemente actúan en combinación, aunque con predominancia variable según factores individuales:
Atrición dental: Constituye el desgaste resultante del contacto directo entre dientes antagonistas durante la función masticatoria normal o parafunciones como el bruxismo. Se caracteriza por facetas de desgaste coincidentes y perfectamente adaptadas entre dientes opuestos, generalmente ubicadas en bordes incisales, superficies oclusales o puntos de contacto proximales. Microscópicamente presenta superficies planas con microestrias paralelas visibles bajo magnificación. Su distribución suele ser simétrica, afectando antagonistas correspondientes, con patrones específicos según el tipo de oclusión y hábitos funcionales del paciente.
Abrasión dental: Representa el desgaste patológico causado por la fricción de materiales exógenos o sustancias abrasivas sobre las superficies dentales. Su localización característica en el tercio cervical vestibular (especialmente de caninos y premolares) se asocia frecuentemente con técnicas de cepillado horizontal vigoroso y dentífricos altamente abrasivos. También puede manifestarse en bordes incisales de pacientes que sostienen objetos habitualmente entre los dientes (costureras, carpinteros) o presentan hábitos específicos como morder uñas o abrir envases con los dientes. Las lesiones típicas presentan forma de cuña o «V» con márgenes definidos, superficie dura y pulida, frecuentemente con exposición dentinaria.
Erosión dental: Define la disolución química de los tejidos dentarios duros por acción de ácidos de origen no bacteriano. Según su origen, se clasifica en:
Las lesiones erosivas presentan superficie brillante, cóncava y redondeada, con pérdida de anatomía detallada, apariencia translúcida del esmalte y, en casos avanzados, exposición dentinaria con hipersensibilidad asociada.
Abfracción dental: Describe la pérdida microestructural de tejido dental en áreas de concentración de estrés, particularmente la región cervical, resultante de fuerzas oclusales excéntricas que generan flexión dental. Aunque su existencia como entidad patológica independiente ha sido cuestionada, se considera que las fuerzas de tensión-compresión pueden contribuir al desarrollo o progresión de lesiones cervicales no cariosas, especialmente en combinación con factores erosivos o abrasivos. Las lesiones características presentan forma de cuña profunda con ángulos internos marcados, frecuentemente con márgenes supragingivales bien definidos.
En la práctica clínica, estos mecanismos raramente actúan de forma aislada, estableciéndose interacciones sinérgicas. Por ejemplo, el tejido dentario reblandecido por procesos erosivos resulta más susceptible al desgaste mecánico por atrición o abrasión, acelerando significativamente la pérdida tisular total.
Las características clínicas del desgaste dental varían según el mecanismo predominante, localización, severidad y tiempo de evolución:
Manifestaciones morfológicas específicas:
Las lesiones atrícionales típicas presentan facetas planas, lisas y brillantes en superficies funcionales (oclusales/incisales), con correspondencia exacta entre dientes antagonistas. En casos avanzados, puede observarse reducción significativa de dimensión vertical oclusal, acortamiento de corona clínica y exposición dentinaria extensa que frecuentemente adquiere coloración marrón-amarillenta.
El desgaste abrasivo cervical se manifiesta como lesiones en forma de cuña o «V» con márgenes oclusal y gingival bien definidos, base aplanada y superficie dura al tacto con instrumento explorador. La distribución suele corresponder con zonas de mayor presión durante el cepillado (vestibulares de caninos y premolares superiores e inferiores).
Las erosiones dentales típicas muestran superficies redondeadas, lisas y brillantes con pérdida de detalles anatómicos como periquimatíes del esmalte. En estadios iniciales, se observa aspecto mate del esmalte que progresa hacia depresiones cóncavas y, finalmente, exposición dentinaria con posible formación de «islotes» de esmalte remanente. La distribución varía según la etiología: palatina en erosiones intrínsecas y predominantemente vestibular/oclusal en erosiones extrínsecas.
Parámetros diagnósticos y seguimiento:
El diagnóstico preciso requiere historia clínica detallada, examen visual sistemático, palpación, pruebas de sensibilidad y, cuando sea posible, documentación fotográfica estandarizada para monitorización longitudinal. Los sistemas de clasificación como el Índice de Desgaste Dental Básico (BEWE) o el Índice de Smith y Knight permiten cuantificar severidad y progresión mediante evaluación sectorizada de superficies afectadas.
Las impresiones seriadas y modelos de estudio secuenciales constituyen herramientas valiosas para monitorizar cambios, especialmente en casos donde se sospecha progresión activa. La superposición digital de modelos escaneados permite cuantificación volumétrica precisa de pérdida tisular en periodos determinados.
El diagnóstico diferencial debe considerar lesiones por caries dental (especialmente en superficies cervicales), alteraciones del desarrollo del esmalte como hipoplasia o amelogénesis imperfecta, y anomalías de estructura dentinaria como dentinogénesis imperfecta, que pueden presentar manifestaciones clínicas similares pero etiología completamente diferente.
Complicaciones asociadas:
La exposición dentinaria puede provocar hipersensibilidad significativa ante estímulos térmicos, táctiles u osmóticos, afectando calidad de vida y función masticatoria. La evaluación de sensibilidad debe realizarse mediante estímulos controlados y escalas de cuantificación estandarizadas.
La pérdida de dimensión vertical oclusal en casos avanzados puede conducir a alteraciones de espacio libre interoclusal, disfunción temporomandibular, problemas estéticos por alteración de proporciones faciales y compromiso de eficiencia masticatoria.
El desgaste proximal excesivo facilita el empaquetamiento alimenticio, incrementando riesgo de enfermedad periodontal localizada y caries interproximal. La evaluación de puntos de contacto debe integrarse en el examen sistemático de pacientes con desgaste dental significativo.
Múltiples factores influyen en el desarrollo y progresión del desgaste dental, requiriendo evaluación personalizada para establecer estrategias preventivas y terapéuticas específicas:
Factores dietéticos:
El consumo frecuente de alimentos y bebidas ácidas constituye el principal factor de riesgo para erosión dental extrínseca. Particularmente relevantes son:
El potencial erosivo depende no solo del pH sino también de propiedades como capacidad buffer, contenido mineral, adhesividad y efecto quelante sobre calcio. El patrón de consumo (frecuencia, técnica de ingesta, consumo nocturno) resulta frecuentemente más determinante que la cantidad total.
Factores conductuales:
Las técnicas de higiene oral inadecuadas, particularmente cepillado horizontal vigoroso inmediatamente después de exposición ácida, potencian significativamente el desgaste dental combinado erosivo-abrasivo. La instrucción específica sobre momento óptimo de cepillado (preferentemente antes de comidas o esperando 30-60 minutos post-exposición ácida) constituye una intervención preventiva fundamental.
Los hábitos parafuncionales como bruxismo céntrico (apretamiento) o excéntrico (rechinamiento) incrementan significativamente el componente atrícional del desgaste. La evaluación incluye detección de signos clínicos (hipertrofia maseterina, facetas de desgaste coincidentes, línea alba) y síntomas reportados por el paciente o cohabitantes (sonidos de rechinamiento nocturno, fatiga muscular matutina).
Factores biológicos:
Las características salivales individuales (flujo, capacidad buffer, composición) modulan significativamente la susceptibilidad al desgaste, particularmente erosivo. La evaluación de parámetros salivales (flujo estimulado/no estimulado, pH, capacidad buffer) debe considerarse en pacientes con progresión acelerada o distribución atípica del desgaste.
Condiciones médicas como reflujo gastroesofágico, trastornos alimentarios con vómitos inducidos, alcoholismo crónico o embarazo con hiperemesis incrementan significativamente el riesgo de erosión dental intrínseca. La derivación y manejo multidisciplinario resultan esenciales en estos casos.
Medicamentos xerostomizantes (antidepresivos, antihipertensivos, antihistamínicos) reducen protección salival, mientras que suplementos ácidos masticables o efervescentes (vitamina C, aspirina) ejercen efecto erosivo directo. La revisión farmacológica detallada debe integrarse en la evaluación de pacientes con desgaste dental.
Factores ocupacionales:
Determinadas profesiones presentan riesgo incrementado de desgaste dental por exposición a factores específicos:
La identificación de riesgos ocupacionales permite implementar estrategias preventivas dirigidas, como protectores bucales específicos o protocolos de neutralización post-exposición.
El abordaje del desgaste dental debe priorizar la identificación y control de factores causales, implementando estrategias preventivas personalizadas:
Modificación de factores etiológicos:
La intervención dietética específica para pacientes con predominio erosivo incluye:
El manejo conductual en pacientes con componente atrícional/abrasivo incluye:
Fortalecimiento y protección de estructuras dentales:
Los agentes remineralizantes tópicos constituyen la primera línea de protección química:
Los agentes anti-erosivos específicos representan desarrollos recientes prometedores:
Manejo de manifestaciones asociadas:
La hipersensibilidad dentinaria secundaria a exposición tubular puede abordarse mediante:
El monitoreo sistemático con documentación estandarizada (fotografías clínicas, modelos, indices específicos) cada 6-12 meses permite evaluar efectividad de medidas implementadas y detectar precozmente progresión que requiera intervención adicional.
Los casos de desgaste dental severo que presentan compromiso funcional, estético o sintomático requieren intervención restauradora para restablecer la integridad dental:
Principios de planificación restauradora:
La determinación de dimensión vertical oclusal (DVO) apropiada constituye el punto de partida fundamental, evaluando:
La planificación integral debe considerar:
Abordajes restauradores según severidad:
En desgaste localizado o moderado, las restauraciones directas con resinas compuestas representan una opción conservadora y económica. Las técnicas adhesivas con estratificación anatómica permiten reconstrucción de morfología perdida con mínima preparación adicional, preservando estructura dental remanente. La implementación de técnicas con matrices de silicona (obtenidas de encerado diagnóstico) facilita reproducción precisa de anatomía planificada.
En casos de desgaste generalizado moderado-severo, técnicas semidirectas e indirectas como overlays oclusales, carillas estéticas o coronas parciales pueden emplearse estratégicamente en sectores específicos. La utilización de materiales cerámicos reforzados (disilicato de litio, zirconia) o composites indirectos de alta carga proporcionan resistencia adecuada para rehabilitación de zonas con alto estrés oclusal.
El desgaste severo con colapso oclusal significativo puede requerir rehabilitación oral completa mediante coronas dentales e incluso prótesis fijas implantosoportadas en casos con pérdidas dentarias asociadas. La implementación de técnicas adhoc como la «three-step technique» permite reconstrucción predecible mediante fases secuenciales (rehabilitación del sector anterior, seguida de sectores posteriores por cuadrantes), minimizando complejidad técnica.
Consideraciones especiales en bruxismo:
Los pacientes con bruxismo activo representan desafíos específicos en rehabilitación, requiriendo:
El mantenimiento post-rehabilitación constituye un componente esencial del éxito a largo plazo, incluyendo revisiones periódicas, refuerzo de medidas preventivas y ajustes oclusales cuando sea necesario.
Ciertos grupos poblacionales presentan características particulares respecto al desgaste dental que requieren abordajes adaptados:
Pacientes pediátricos y adolescentes:
El desgaste dental en dentición primaria puede progresar más rápidamente debido al menor espesor de esmalte (aproximadamente la mitad que en dientes permanentes) y estructura menos mineralizada. La identificación temprana resulta crucial para implementar estrategias preventivas que protejan tanto dentición primaria como permanente en desarrollo.
Los patrones de consumo actuales en adolescentes, con ingesta frecuente de bebidas energéticas, deportivas y carbonatadas, han incrementado significativamente la prevalencia de erosión dental en este grupo etario. Las intervenciones educativas específicamente adaptadas y estrategias motivacionales apropiadas para esta edad resultan fundamentales.
Adultos mayores:
El desgaste fisiológico acumulativo, sumado a cambios asociados al envejecimiento como reducción de flujo salival (frecuentemente exacerbada por polifarmacia), recesión gingival con exposición radicular y cambios dietéticos, incrementa vulnerabilidad en este grupo poblacional.
La exposición radicular presenta desafíos específicos pues el cemento y la dentina radicular son significativamente más susceptibles a la erosión y abrasión que el esmalte (aproximadamente 25 veces menos resistentes a ácidos). Las estrategias preventivas deben adaptarse considerando destreza manual potencialmente reducida y condiciones sistémicas frecuentes en este grupo.
Pacientes con condiciones médicas específicas:
Individuos con xerostomía por síndrome de Sjögren, radioterapia de cabeza y cuello o medicación xerogénica presentan riesgo extremadamente elevado de desgaste dental acelerado. Los protocolos preventivos intensificados incluyen:
Pacientes con trastornos de conducta alimentaria, especialmente bulimia nerviosa, requieren abordaje multidisciplinario coordinado con especialistas en salud mental. Las intervenciones odontológicas deben considerar:
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