Halitosis
La glosectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación parcial o total de la lengua, realizado principalmente como tratamiento para neoplasias malignas, aunque también puede indicarse en casos seleccionados de macroglosia severa, malformaciones congénitas o traumatismos graves que comprometen la funcionalidad y calidad de vida del paciente.
Esta intervención representa uno de los procedimientos más desafiantes dentro de la cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica, tanto por su complejidad técnica como por sus significativas repercusiones funcionales. Su realización requiere un abordaje multidisciplinario que considere no solo la resolución de la patología primaria, sino también la preservación máxima de funciones esenciales como habla, deglución, respiración y expresión facial, fundamentales para la interacción social y calidad de vida del paciente.
La glosectomía se indica en diversas situaciones clínicas, siendo el carcinoma de células escamosas de lengua la causa más frecuente:
Tratamiento de cáncer oral:
El carcinoma escamoso de lengua representa aproximadamente el 25-40% de todos los cánceres orales, con mayor incidencia en hombres mayores de 60 años, aunque se observa una tendencia creciente en adultos jóvenes sin factores de riesgo tradicionales. La localización más frecuente es el borde lateral de los dos tercios anteriores (lengua móvil), aunque también puede afectar la base lingual.
La decisión de realizar glosectomía como tratamiento primario depende de diversos factores, incluyendo estadio tumoral (TNM), localización específica, grado histológico, presencia de invasión perineural o vascular, estado ganglionar y características del paciente. En tumores tempranos (T1-T2), la cirugía constituye generalmente el tratamiento de elección, mientras que en estadios avanzados suele formar parte de protocolos multimodales que incluyen radioterapia y quimioterapia.
La extensión de la resección está determinada por la necesidad de obtener márgenes oncológicamente seguros (generalmente 1-2cm de tejido aparentemente sano alrededor del tumor). Según el volumen resecado, se clasifica en:
Tratamiento de macroglosia:
La macroglosia, caracterizada por lengua anormalmente grande que sobrepasa los límites anatómicos normales en reposo, puede requerir glosectomía reductiva en casos severos que comprometen funciones orales, vía aérea o desarrollo maxilofacial. Las causas más frecuentes incluyen:
La glosectomía reductiva en estos casos es generalmente parcial, siguiendo técnicas que preservan la arquitectura neurovascular principal y contorno lingual funcional, como las técnicas de glosectomía en cuña central, reducción periférica o técnica de incisión en ojo de cerradura.
Situaciones excepcionales:
Traumatismos masivos con compromiso severo de viabilidad lingual, generalmente asociados a avulsiones extensas, quemaduras profundas o lesiones por aplastamiento donde la reconstrucción adecuada no es viable.
Malformaciones congénitas complejas con compromiso funcional extremo, especialmente cuando existe asociación con obstrucción severa de vía aérea o imposibilidad para alimentación oral.
Procesos infecciosos necrotizantes fulminantes como angina de Ludwig con extensión lingual masiva, donde el compromiso tisular extenso hace inevitable la resección.
La glosectomía puede realizarse con diferentes técnicas según localización, extensión y características de la lesión:
Glosectomía parcial:
Indicada para lesiones limitadas (generalmente T1-T2) localizadas en bordes laterales o región anterior, preserva la mayor parte de la estructura y función lingual. Las técnicas principales incluyen:
Resección en cuña: aplicada principalmente para lesiones de borde lateral, implica incisión en forma de «V» con vértice en línea media y base hacia el lateral afectado. La profundidad se ajusta según extensión tumoral, generalmente respetando musculatura profunda cuando es oncológicamente seguro.
Resección hemiglosa anterior: utilizada para lesiones anteriores que afectan punta lingual pero no alcanzan base, preservando inervación y vascularización contralateral. El cierre primario suele ser posible sin necesidad de reconstrucción compleja.
Resección dorsal: menos común, indicada para lesiones superficiales centrales en dorso lingual, generalmente realizando resección horizontal respetando musculatura profunda.
El cierre en glosectomías parciales limitadas suele realizarse primariamente con suturas absorbibles, aprovechando la elasticidad natural del tejido lingual. La recuperación funcional es generalmente favorable, con adaptaciones mínimas para habla y deglución.
Hemiglosectomía:
Supone la extirpación de aproximadamente la mitad de la lengua, generalmente dividida en plano sagital. Puede ser anterior (preservando base lingual) o completa (incluyendo base lingual).
La técnica estándar implica incisión en línea media con extensión hasta base, seguida por disección cuidadosa respetando estructuras contralaterales. Las consideraciones críticas incluyen identificación y preservación del paquete neurovascular contralateral y manejo adecuado de musculatura profunda.
La reconstrucción depende de la extensión exacta, pudiendo realizarse desde cierre primario (con movilización de tejido remanente) hasta técnicas reconstructivas complejas. En hemiglosectomías anteriores, colgajos locales como el miomucoso de mejilla pueden ser suficientes, mientras hemiglosectomías completas frecuentemente requieren colgajos libres microvascularizados.
Glosectomía subtotal y total:
Representa el escenario más desafiante, indicado para tumores avanzados (T3-T4) con compromiso extenso lingual. La técnica implica frecuentemente abordajes combinados (transoral y cervical), con consideraciones especiales para preservación de estructuras vitales como arteria carótida, base de cráneo y vía aérea.
La reconstrucción es obligatoria, generalmente mediante colgajos libres como el radial de antebrazo (para defectos parciales) o anterolateral de muslo (para defectos más extensos). Estos colgajos deben proporcionar no solo volumen sino también movilidad para optimizar función remanente.
La traqueostomía temporal es habitualmente necesaria para asegurar vía aérea en el postoperatorio inmediato, dado el edema significativo y alteración anatómica. Igualmente, la alimentación inicialmente se mantiene por sonda nasogástrica o gastrostomía según expectativa de recuperación funcional.
Las consecuencias de la glosectomía afectan múltiples aspectos funcionales y psicosociales:
Alteraciones del habla:
La lengua participa decisivamente en la articulación de múltiples fonemas, siendo crucial para consonantes linguodentales (/t/, /d/), linguoalveolares (/s/, /z/, /l/), linguopalatales (/ñ/, /y/) y linguovelares (/k/, /g/). La severidad de alteración fonética correlaciona directamente con volumen lingual resecado y ubicación.
Las adaptaciones comunicativas varían según extensión, desde cambios sutiles en articulación (glosectomías limitadas) hasta necesidad de sistemas aumentativos/alternativos de comunicación en glosectomías totales. La rehabilitación fonoaudiológica especializada resulta fundamental para desarrollar estrategias compensatorias efectivas.
La inteligibilidad del habla, parámetro objetivo más relevante para interacción social, puede preservarse parcialmente incluso en glosectomías extensas mediante rehabilitación intensiva y adaptaciones protésicas. Los pacientes con reconstrucciones que mantienen movilidad del tejido (como colgajos finos sensibilizados) obtienen generalmente mejores resultados.
Alteraciones de deglución:
La disfagia post-glosectomía representa una de las secuelas más impactantes en calidad de vida, afectando desde fase oral (formación y control del bolo alimenticio) hasta fase faríngea (dificultad para propulsión posterior).
Las manifestaciones incluyen:
Las adaptaciones dietéticas suelen ser necesarias, progresando desde alimentación por sonda hacia modificaciones de textura (inicialmente purés homogéneos, avanzando hacia sólidos blandos según tolerancia). La recuperación de alimentación oral completa varía significativamente según extensión, reconstrucción realizada y efectividad de rehabilitación.
Impacto psicosocial:
Las alteraciones en imagen corporal relacionadas con asimetría facial, cambios en habla y potenciales dificultades para expresión facial normal pueden generar significativo impacto psicológico, incluyendo aislamiento social, alteraciones en autoestima e incluso trastornos depresivos.
El apoyo psicológico especializado, idealmente iniciado preoperatoriamente, representa componente fundamental del abordaje integral. La terapia cognitivo-conductual y grupos de apoyo específicos han demostrado beneficios significativos en adaptación psicosocial postoperatoria.
Las dificultades para reincorporación laboral y cambios en roles sociales representan preocupaciones significativas, especialmente en pacientes con ocupaciones que requieren comunicación oral frecuente. La adaptación laboral, potencialmente incluyendo recalificación profesional, constituye aspecto relevante en rehabilitación integral.
La reconstrucción post-glosectomía busca restaurar volumen, movilidad y, cuando sea posible, sensibilidad:
Colgajos libres microvascularizados:
El colgajo radial de antebrazo (fasciocutáneo) representa la opción más utilizada para defectos parciales/moderados por su flexibilidad, delgadez relativa y posibilidad de incluir inervación sensitiva mediante nervio antebraquial cutáneo. Sus características facilitan la creación de neolengua móvil que optimiza función residual, aunque con limitación en volumen disponible.
El colgajo anterolateral de muslo proporciona mayor volumen y versatilidad para defectos extensos, pudiendo tallarse con diferentes espesores según necesidades específicas. Sus ventajas incluyen mínima morbilidad en zona donante y posibilidad de incorporar diferentes componentes tisulares (fascia, músculo), aunque generalmente proporciona menor movilidad que el radial.
El colgajo de recto abdominal (TRAM/DIEP) ofrece volumen considerable para reconstrucciones totales/subtotales, aunque su mayor grosor limita movilidad potencial. Su principal aplicación es en defectos complejos que incluyen suelo de boca y mandíbula además de lengua.
La innovación más significativa reciente incluye anastomosis nerviosas entre nervio lingual y ramos sensitivos incluidos en colgajos, permitiendo recuperación parcial de sensibilidad, con impacto favorable en control motor y protección de vía aérea durante deglución.
Técnicas complementarias:
Los colgajos pediculados regionales como miofascial de temporal, platisma o pectoral mayor constituyen alternativas cuando microcirugía no es viable por condiciones del paciente o recursos disponibles. Generalmente proporcionan menor funcionalidad que reconstrucciones microquirúrgicas pero pueden ofrecer soluciones aceptables para defectos limitados.
Las prótesis linguales obturadoras, elaboradas en materiales flexibles, pueden complementar reconstrucciones quirúrgicas en casos seleccionados, mejorando particularmente articulación del habla. Diseños contemporáneos incluyen elementos dinámicos que facilitan adaptación durante funciones específicas.
La rehabilitación protésica implantosoportada ofrece soluciones para reconstrucción de continuidad mandibular cuando esta ha sido afectada junto con la glosectomía, indirectamente mejorando función lingual residual al proporcionar plataforma estable para alimentación y articulación.
La recuperación funcional óptima requiere abordaje coordinado entre múltiples especialidades:
Rehabilitación fonoaudiológica especializada:
La terapia debe iniciarse idealmente en fase preoperatoria con evaluación funcional basal y educación preparatoria sobre cambios esperables. La intervención precoz postoperatoria (generalmente desde 7-10 días tras cirugía si complicaciones no contraindican) optimiza resultados funcionales.
Los objetivos terapéuticos específicos incluyen:
Las tecnologías de biofeedback visual (electropalatografía, análisis acústico computerizado) ofrecen ventajas significativas para monitorización objetiva de progresos y ajuste dinámico de estrategias terapéuticas.
Soporte nutricional especializado:
La evaluación conjunta entre cirujano, fonoaudiólogo y nutricionista determina momento óptimo para inicio de alimentación oral y progresión de texturas.
El manejo nutricional contempla:
Apoyo psicológico y social:
La intervención psicológica idealmente debe estructurarse en tres fases:
Los grupos de apoyo específicos para pacientes con cáncer de cabeza y cuello ofrecen beneficios significativos, facilitando intercambio de experiencias y estrategias prácticas entre personas con vivencias similares.
La reintegración social y laboral constituye objetivo terapéutico fundamental, potencialmente requiriendo coordinación con servicios sociales, terapeutas ocupacionales y adaptaciones específicas en entorno laboral.
El campo de cirugía y rehabilitación post-glosectomía continúa evolucionando:
Innovaciones quirúrgicas:
La cirugía robótica transoral (TORS) ha revolucionado abordajes para tumores de base lingual y orofaringe, permitiendo resecciones precisas con visualización tridimensional mejorada y minimizando necesidad de mandibulotomía o abordajes transmandibulares tradicionales. Sus ventajas incluyen menor morbilidad postoperatoria, recuperación funcional más rápida y menor tasa de traqueostomías necesarias.
Las técnicas de cirugía guiada por imagen, utilizando navegación intraoperatoria con fusión de imágenes preoperatorias, permiten resecciones más precisas con márgenes optimizados, particularmente valiosas en tumores con límites poco definidos o próximos a estructuras vitales.
La implementación de técnicas de análisis intraoperatorio de márgenes mediante tecnologías como Raman spectroscopy o microscopía confocal permiten verificación en tiempo real de radicalidad oncológica, potencialmente reduciendo tanto resecciones insuficientes como excesivas.
Avances reconstructivos:
Los colgajos prefabricados y preformados representan innovación significativa, permitiendo diseño tridimensional personalizado previo a cirugía mediante tecnologías de impresión 3D. Esta aproximación optimiza contorno, volumen y características funcionales específicas para necesidades individuales.
La bioingeniería tisular explora desarrollo de constructos linguales mediante combinación de matrices acelulares, células madre y factores de crecimiento específicos. Aunque actualmente en fase experimental, representa prometedora línea de investigación para reconstrucciones funcionalmente superiores.
La implementación de técnicas de realidad aumentada para planeamiento reconstructivo permite simulación precisa de resultados funcionales esperables según diferentes opciones reconstructivas, facilitando decisiones personalizadas.
Rehabilitación avanzada:
Las interfaces cerebro-computadora y dispositivos de asistencia comunicativa controlados mediante sensores de movimiento residual ofrecen alternativas prometedoras para pacientes con limitaciones comunicativas severas tras glosectomías extensas.
Las prótesis linguales inteligentes, incorporando sensores de presión y motores miniaturizados, permiten amplificación de movimientos residuales, optimizando función con mínimo tejido conservado. Desarrollos experimentales incluyen control mediante electromiografía de musculatura facial preservada.
Las técnicas de telemedicina aplicadas a rehabilitación postoperatoria facilitan continuidad terapéutica, particularmente valiosa en pacientes de áreas remotas o con movilidad limitada, permitiendo seguimiento especializado continuo sin necesidad de desplazamientos frecuentes.
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