Abrasión dental
La pulpectomía es un procedimiento odontológico endodóntico que consiste en la extirpación completa de la pulpa dental (tanto la pulpa cameral coronaria como la pulpa radicular) de un diente cuya pulpa ha sufrido daño irreversible. En términos prácticos, es equivalente a un tratamiento de conducto completo o endodoncia de la pieza afectada, implicando la remoción total del tejido pulpar (nervios y vasos) seguido de la desinfección y obturación hermética de los conductos radiculares. Se indica típicamente en casos de pulpitis irreversible o necrosis pulpar, ya sea por caries profunda o trauma, donde la única opción para mantener el diente es eliminar la pulpa enferma. En dientes permanentes (adultos), la pulpectomía es esencialmente el procedimiento empleado en endodoncia para salvar dientes con el nervio necrosado o infectado, aliviando el dolor y evitando la extracción. En odontopediatría, el término pulpectomía se aplica principalmente al tratamiento de dientes temporales (dientes de leche) con afectación pulpar irreversible, con el objetivo de preservar el diente de leche hasta su exfoliación natural. Esto permite mantener la función masticatoria y, muy importante, conservar el espacio en el arco dental para la erupción adecuada del diente permanente sucesor. Mantener un diente temporal mediante pulpectomía previene problemas como la pérdida prematura del espacio y el desplazamiento de los dientes adyacentes (p. ej., mesialización de un molar permanente si se pierde temprano el molar temporal). De este modo, la pulpectomía tiene una gran importancia clínica tanto en niños como en adultos: en niños, permite conservar dientes primarios dañados por infección hasta que puedan ser reemplazados fisiológicamente, y en adultos, forma parte integral de la endodoncia para conservar dientes permanentes que de otro modo se perderían.
Es importante destacar que la pulpectomía en dentición temporal se considera un tratamiento de elección cuando el diente de leche es restaurable y su pulpa está necrosada o con inflamación irreversible; los estudios y guías clínicas respaldan la indicación de pulpectomía en dientes temporales con necrosis o pulpitis irreversible siempre que el diente pueda mantenerse funcional. En cambio, no se recomienda en dientes temporales que están próximos a exfoliar (por ejemplo, con reabsorción radicular avanzada mayor a dos tercios de la raíz) o cuando la infección ha comprometido al germen del diente permanente sucesor. En esos casos, la extracción seguida del uso de un mantenedor de espacio puede ser más apropiada. En la población pediátrica, la pulpectomía históricamente estuvo infrautilizada en favor de extracciones; sin embargo, gracias a materiales mejorados y técnicas especializadas, hoy es un procedimiento habitual con altos índices de éxito cuando se siguen los protocolos adecuados. En dientes permanentes, la pulpectomía (como parte del tratamiento endodóntico) es un procedimiento rutinario y altamente exitoso para resolver infecciones pulpares y lesiones periapicales, preservando la pieza dental por muchos años. En síntesis, una pulpectomía correctamente realizada, tanto en un diente temporal como en uno permanente, elimina la fuente de infección y dolor, permitiendo que el diente cumpla su función normal (ya sea temporalmente en el niño hasta la erupción del permanente, o permanentemente en el adulto) y promoviendo la salud de los tejidos circundantes.
Técnicamente, la pulpectomía es un tratamiento radical de la pulpa dental, pues implica la eliminación total de todo el tejido pulpar del diente. Esto la distingue de la pulpotomía, que es un procedimiento más conservador en el cual solo se extirpa la pulpa coronaria afectada, manteniendo intacta la pulpa radicular vital. La pulpotomía se considera una terapia pulpar vital indicada en dientes con afectación pulpar parcial (por ejemplo, caries que ha alcanzado la pulpa cameral pero sin infección de las raíces), con la esperanza de que la pulpa remanente en las raíces siga viva y saludable. Por el contrario, la pulpectomía es una terapia de pulpa no vital: se realiza cuando la pulpa (incluyendo la radicular) ya no puede recuperarse, ya sea por necrosis o infección irreversible, y por ello debe ser removida en su totalidad. En dientes temporales, la pulpotomía se reserva para casos de caries profundas con pulpitis limitada a la corona (sin signos de radiculopatía), mientras que la pulpectomía se indica cuando clínicamente o radiográficamente se evidencia pulpitis irreversible de la porción radicular o necrosis. En dientes permanentes maduros, la pulpotomía generalmente no es un tratamiento definitivo (excepto en contextos experimentales o de trauma); en ellos la pulpectomía con obturación del conducto es el estándar para eliminar una pulpa irreversiblemente dañada.
Otra diferencia notable es el objetivo final: la pulpotomía busca mantener la vitalidad residual de la pulpa, colocando medicamentos en la cámara pulpar para promover la cicatrización y preservar el diente vivo; la pulpectomía, en cambio, asume la pérdida de vitalidad pulpar y busca prevenir o eliminar la infección mediante la limpieza y sellado de los conductos. Por ello, las tasas de éxito y pronóstico pueden evaluarse de manera distinta. En dientes temporales, por ejemplo, las pulpotomías con medicación adecuada (ej. hidróxido de calcio, MTA, formocresol, etc.) tienen buen pronóstico en casos bien indicados; sin embargo, si la infección ya comprometió la pulpa radicular, una pulpotomía fracasaría donde una pulpectomía completa podría salvar el diente. Estudios clínicos reportan que la pulpectomía en molares temporales no vitales logra tasas de éxito altas (del orden de 84–90% en dientes sin reabsorción radicular patológica). Cabe destacar que la presencia de reabsorción radicular interna o externa en un diente temporal disminuye el éxito del tratamiento (tasas de éxito reducidas al ~60–70% cuando hay reabsorción avanzada), por lo que esos casos deben seleccionarse cuidadosamente o considerarse otras alternativas.
En cuanto a la clasificación o variantes de la pulpectomía, podemos mencionar la distinción entre procedimientos de una visita versus dos visitas. Tradicionalmente, las pulpectomías (especialmente en dientes permanentes infectados) podían realizarse en dos etapas: una primera cita para eliminar la mayor cantidad de tejido necrótico, desinfectar y colocar un medicamento intraconducto (p.ej., hidróxido de calcio) para controlar la infección, y una segunda cita para obturar. Actualmente, con las mejoras en instrumentación e irrigación, muchas pulpectomías se realizan en una sola sesión si las condiciones lo permiten (pulpectomía uni-sesión), lo cual ahorra tiempo y tiene altas tasas de éxito en casos bien manejados. No obstante, en dientes con abscesos extensos o pacientes pediátricos poco cooperadores, a veces se prefiere un enfoque de dos tiempos (permitiendo drenar infección o mejorar la cooperación). Otra variante descrita en odontopediatría es la pulpectomía no instrumentada o técnica LSTR (lesion sterilization and tissue repair), que consiste en minimizar o evitar la instrumentación mecánica y usar pastas antibióticas que se colocan en los conductos para esterilizar la infección (por ejemplo, la pasta triantibiótica Guedes-Pinto o la pasta CTZ de metronidazol+ciprofloxacino+tinidazol). Esta técnica busca simplificar el tratamiento en niños muy pequeños o con conductos extremadamente complejos; sin embargo, su uso no es universal y se reserva a situaciones especiales, ya que la eliminación mecánica del tejido pulpar sigue considerándose fundamental para el éxito en la mayoría de los casos.
En una pulpectomía, tras la eliminación de la pulpa, el conducto radicular debe rellenarse (obturarse) con un material adecuado que selle el espacio y prevenga la reinfección. Los materiales de obturación difieren según se trate de un diente temporal o permanente. En dientes permanentes, el material clásico de obturación radicular es la gutapercha (un cono sólido de resina natural) combinada con un cemento sellador endodóntico. La gutapercha no es reabsorbible y proporciona un sellado permanente dentro del conducto, ideal para dientes que permanecerán toda la vida. Se utiliza junto a selladores a base de compuestos como resinas, óxido de zinc-eugenol modificado, hidróxido de calcio, e incluso selladores biocerámicos modernos. En dientes temporales, por el contrario, no se suele emplear gutapercha porque podría interferir con la reabsorción fisiológica de las raíces de leche. En su lugar, se usan pastas reabsorbibles y antimicrobianas que pueden desintegrarse gradualmente a medida que la raíz del diente temporal se reabsorbe. Un material tradicional es el óxido de zinc eugenol (ZOE) en pasta, debido a que es bactericida y se reabsorbe ligeramente con el tiempo. Es fundamental que el material obturador en dientes de leche sea reabsorbible para no obstaculizar la exfoliación ni dañar al sucesor permanente. Hoy en día, son muy populares las pastas a base de iodoformo combinadas con hidróxido de calcio (por ejemplo, la pasta tipo Vitapex de iodofórmico-calcio) por su excelente compatibilidad y rápida reabsorción si se extruyen más allá del ápice. Estas pastas mantienen una acción antimicrobiana constante dentro del conducto y tienden a disolverse conforme la raíz decidua se va reabsorbiendo. También se han empleado mezclas antibióticas (pasta de Walkhoff, pasta Guedes-Pinto con sulfamida-antibiótico-corticoide, etc.) en casos de infección persistente, aunque su uso debe ser cuidadoso para evitar resistencia bacteriana.
Los instrumentos e instrumental empleados en una pulpectomía son en esencia los mismos que en una instrumentación rotatoria o manual de endodoncia convencional, adaptados al tamaño del diente en cuestión. Esto incluye piezas de mano rotatorias (fresas de alta velocidad) para crear el acceso a la cámara pulpar, y limas endodónticas para la preparación de los conductos. En dientes permanentes, especialmente adultos, hoy se emplea ampliamente la instrumentación rotatoria mecanizada con limas de níquel-titanio, que permite preparar los conductos de forma más eficiente y con menor riesgo de desviaciones. Estas limas rotatorias NiTi, al ser altamente flexibles, pueden negociar curvaturas del conducto manteniendo su forma original y logrando una conicidad uniforme, lo que facilita la limpieza y posterior obturación. En comparación con la técnica manual tradicional (usando limas de acero tipo K o H y movimientos de vaivén), la instrumentación rotatoria tiende a requerir menos tiempo y menos instrumentos, y suele resultar en preparaciones más homogéneas de las paredes canaliculares. En odontopediatría, existen sistemas rotatorios pediátricos con limas más cortas y calibradas para raíces más delgadas, aunque en muchos casos aún se emplean técnicas manuales por la delicadeza de los conductos temporales. Adicionalmente, se utilizan agujas de irrigación, conos de papel absorbente para secado, instrumentos de medición (regla endodóntica, localizador de ápice) y material de obturación apropiado según el caso, completando así los componentes necesarios del procedimiento de pulpectomía.
Finalmente, conviene diferenciar la pulpectomía de otros tratamientos pulpares no vitales. Por ejemplo, en dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros y necrosis, a veces se prefiere inducir un cierre apical mediante apexificación (con hidróxido de calcio o MTA) en lugar de una pulpectomía convencional, para fomentar la formación de un ápice duro antes de obturar. Asimismo, en años recientes ha cobrado interés la endodoncia regenerativa en ciertos casos de dientes permanentes necróticos inmaduros, donde en vez de hacer una pulpectomía tradicional, se desinfecta el conducto y se estimula la entrada de células madre sanguíneas para regenerar un nuevo tejido pulpar. Estas técnicas son excepciones muy particulares; la pulpectomía sigue siendo el tratamiento estándar en la mayoría de los escenarios en que la pulpa no es viable.
La pulpectomía se basa en principios biológicos y fisiopatológicos sólidos relacionados con la enfermedad pulpar y la respuesta de los tejidos periapicales. En condiciones normales, la pulpa dental es un tejido conectivo blando, rico en vasos sanguíneos y nervios, que ocupa el interior del diente y mantiene su vitalidad. Cuando una agresión (como caries profunda o un traumatismo) alcanza la pulpa, ésta responde con inflamación pulpar (pulpitis). Inicialmente, la pulpitis puede ser reversible si se elimina la causa a tiempo, pues la pulpa tiene cierta capacidad de reparación limitada. Sin embargo, si el daño es intenso o prolongado, la inflamación se vuelve pulpitis irreversible, caracterizada por dolor espontáneo o provocado de larga duración y daño pulpar que excede su capacidad de autocuración. Fisiopatológicamente, en la pulpitis irreversible la microcirculación pulpar colapsa por la presión intratejido elevada (al estar la pulpa confinada por dentina, el edema aumenta la presión y comprime los vasos), conduciendo eventualmente a necrosis isquémica de la pulpa. Una vez necrótica, la pulpa deja de tener circulación y es rápidamente colonizada por bacterias provenientes de la caries o del medio oral, convirtiéndose en un tejido desvitalizado infectado. Esta necrosis pulpar es el estado final de la enfermedad pulpar no tratada: la pulpa está muerta y usualmente infectada en todo o en parte de los conductos. A nivel clínico, la necrosis pulpar se manifiesta con pérdida de respuesta a pruebas de sensibilidad y a veces cambio de color dental; radiográficamente puede no haber cambios iniciales, pero con el tiempo suelen aparecer lesiones óseas periapicales si hay infección asociada.
La presencia de bacterias en el tejido pulpar necrótico inicia una cascada de eventos inmunológicos en el ápice del diente: los productos bacterianos y toxinas difunden más allá del foramen apical hacia el tejido periapical, desencadenando una respuesta inflamatoria en el hueso y el ligamento periodontal circundante. Macrófagos, neutrófilos y linfocitos infiltrarán la zona periapical, conformando inicialmente un granuloma periapical (lesión crónica contenida) o un absceso periapical si la infección es aguda. Este proceso es la base de la periodontitis apical asociada a pulpitis irreversible o necrosis. El objetivo biológico de la pulpectomía es interrumpir esta cadena patológica: al eliminar la pulpa infectada y limpiar el conducto, se remueve el principal reservorio de bacterias, permitiendo que los tejidos periapicales puedan resolver la inflamación y comenzar su reparación. Por eso, tras una pulpectomía exitosa, suele observarse la regresión de lesiones periapicales en radiografías de control a los pocos meses, evidenciando la regeneración tisular: el hueso periapical destruido se regenera y el ligamento periodontal se restablece.
La microbiología del sistema de conductos en casos que requieren pulpectomía es compleja. Estudios han demostrado que en las infecciones endodónticas establecidas hay un ecosistema polimicrobiano, dominado generalmente por bacterias anaerobias estrictas o facultativas (como Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Enterococcus faecalis, entre otras). Estas bacterias forman biofilms en las paredes canaliculares, penetran en túbulos dentinarios y pueden resistir la irrigación y medicamentos si no se realiza una limpieza mecánica adecuada. De allí surge la necesidad de la instrumentación del conducto: más allá de darle forma cónica, el limado canalicular ayuda a eliminar físicamente la biopelícula bacteriana adherida a las paredes. Químicamente, la pulpectomía se apoya en irrigantes potentes como el hipoclorito de sodio (NaOCl), solución ampliamente usada por su capacidad de disolver tejido orgánico y su potente acción antimicrobiana. Durante la preparación, se irriga repetidamente el conducto con hipoclorito, lo cual ayuda a eliminar restos pulpares y a destruir bacterias en rincones donde la lima no alcanza. Otro agente químico utilizado es el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) que ayuda a remover el barrillo dentinario y abrir los túbulos para mejor desinfección. En algunos casos se usan irrigantes alternativos o complementarios, como la clorhexidina (antiséptico de amplio espectro) o incluso agentes con acción bioactiva.
La elección de los materiales de obturación también tiene fundamentos químicos y biológicos. En dientes permanentes, la gutapercha es inerte, pero los selladores endodónticos con frecuencia contienen componentes biocidas o bioactivos: por ejemplo, selladores a base de óxido de zinc eugenol liberan eugenol (antiséptico) dentro del conducto, y los selladores de hidróxido de calcio liberan Ca(OH)_2 que produce un pH muy alto con efecto antibacterial y estimula la formación de tejido duro en el ápice. Los biocerámicos modernos (basados en silicatos de calcio, como el agregado de trióxido mineral MTA y derivados) son especialmente interesantes por su interacción química con el entorno: son biocompatibles y fraguan en presencia de humedad liberando iones de calcio y formando hidroxiapatita, lo que puede sellar microscópicamente las interfases dentina-material. Estos materiales biocerámicos incluso pueden inducir respuestas reparativas favorables en el periodonto apical, promoviendo la osteogénesis (formación de hueso) y cementogénesis. Su introducción ha mejorado el pronóstico de procedimientos como la pulpectomía, ya que al sellar el ápice con un material biocerámico (por ejemplo, un plug de MTA en una perforación o ápice amplio) se consigue un cierre hermético y estimulación de la regeneración natural de los tejidos periapicales. Biológicamente, un material ideal de obturación debe ser no tóxico, biocompatible con los tejidos (para no inducir inflamación crónica), dimensionalmente estable y si es reabsorbible (en dientes temporales) debe hacerlo a un ritmo similar al de la raíz para no dejar vacíos. Todos estos aspectos –el control de la infección, la respuesta inmune resultante y la capacidad de cicatrización de los tejidos– confluyen en el fundamento biológico del éxito de la pulpectomía.
El procedimiento clínico de una pulpectomía comienza con un diagnóstico preciso. El odontólogo realiza una evaluación exhaustiva que incluye la historia clínica (síntomas de dolor espontáneo, dolor nocturno, estímulos que agravan el dolor), pruebas de sensibilidad pulpar (térmicas o eléctricas, aunque en dientes temporales estas pruebas pueden ser poco confiables), percusión, palpación y evaluación radiográfica. La radiografía periapical es fundamental para observar la extensión de la caries o lesión, el estado de las raíces y la presencia de signos de patología periapical (como radiolucidez en el ápice o en la furca en caso de molares temporales). En dientes temporales, una imagen característica de necrosis pulpar es la radiolucidez en la zona de la furca del molar deciduo, debido a la propagación rápida de la infección a través de conductos accesorios hacia esa región. Confirmado el diagnóstico de pulpitis irreversible o necrosis, se planifica la pulpectomía.
El tratamiento se realiza bajo anestesia local adecuada y aislamiento absoluto del diente con dique de goma (esto previene la contaminación salival del canal y protege al paciente de la ingestión de irrigantes). El primer paso operatorio es el acceso a la cámara pulpar: mediante una fresa de diamante de alta velocidad se abre la corona del diente hasta exponer la cámara que contiene la pulpa. Se elimina todo tejido cariado para lograr un campo limpio. En dientes temporales, el acceso debe ser cuidadoso para no debilitar la estructura remanente; a menudo la cámara pulpar es amplia en molares deciduos, facilitando la localización de los conductos radiculares. Se retira la pulpa coronaria (si aún estaba vital) y se identifica la entrada a cada conducto radicular. En este punto, si el diente estaba necrótico, suele haber exudado purulento; se puede dejar que drene antes de proceder.
La siguiente etapa es la preparación biomecánica de los conductos. Consiste en la instrumentación de los canales radiculares con limas endodónticas junto con irrigación frecuente. Primero se determina la longitud de trabajo de cada conducto, es decir, hasta dónde introducir las limas. Esto se hace midiendo en la radiografía o idealmente usando un localizador apical electrónico, para acercarse aproximadamente 1 mm antes del ápice real en permanentes (en temporales suele recomendarse quedarse 2 mm antes del ápice radiográfico para evitar dañar el germen del permanente y dado que puede haber forámenes múltiples). Con la longitud establecida, se instrumentan los conductos. En dientes permanentes, se suelen emplear limas de níquel-titanio rotatorias que agrandan el conducto con movimientos controlados, creando una forma cónica continua. En dientes temporales, dependiendo del caso, puede usarse instrumentación manual (limas de acero tipo K pequeñas, p. ej. #15 a #30, debido a que los conductos temporales son estrechos y aplanados) o sistemas rotatorios pediátricos diseñados para ello. Durante el limado, se irriga constantemente con hipoclorito de sodio diluido (en dientes temporales a menudo se usa al 0.5%–1% para minimizar el riesgo de irritación química extruida, y en permanentes se usa al 2.5%–5%). El hipoclorito disuelve los restos pulpares y desinfecta. Si hay tejido necrótico abundante, puede alternarse con irrigación de suero fisiológico para eliminar detritus, y eventualmente usar EDTA para eliminar el smear layer (capa de barrillo dentinario que queda en las paredes tras el limado). El objetivo de la instrumentación no es tanto ensanchar excesivamente (especialmente en dientes de leche, donde un ensanchamiento excesivo puede perforar la raíz que es más fina), sino lograr remover la mayor cantidad de tejido contaminado y dejar las paredes limpias y con una forma que facilite la obturación.
Una vez que los conductos están limpios y con la forma deseada, se seca cada conducto con conos de papel estériles. En algunos casos de infección persistente o supuración, el profesional puede optar por colocar un medicamento intraconducto y diferir la obturación a otra cita (p. ej., colocar una pasta de hidróxido de calcio que es altamente alcalina y elimina bacterias remanentes, dejando esa medicación por 1 o 2 semanas). Sin embargo, en la mayoría de pulpectomías pediátricas, se intenta realizar el procedimiento completo en una sesión para evitar el riesgo de contaminación intermedia y la dificultad de una segunda visita con el niño.
El paso crítico siguiente es la obturación de los conductos radiculares. En dientes permanentes adultos, se seleccionan conos de gutapercha calibrados a la medida final de la lima utilizada (técnica de cono único o técnica lateral, etc.), se recubren con un cemento sellador endodóntico y se introducen obturando todo el canal hasta el ápice. El exceso se recorta al nivel adecuado y se compacta. Se busca un llenado tridimensional hermético, sin espacios vacíos, para impedir reinfección. En dientes temporales, como se mencionó, se emplean pastas reabsorbibles. Una técnica común es llevar la pasta (ZOE iodofórmica, por ejemplo) con un lentulo (espiral rotatoria) dentro de cada conducto, o insertarla con un cono y presionarla suavemente. Es importante no sobre-obturar más allá del ápice; aunque sean materiales reabsorbibles, un exceso puede irritar tejidos o retrasar la cicatrización. Dicho esto, pequeños excedentes de pasta a nivel periapical suelen reabsorberse espontáneamente sin complicaciones, especialmente en el caso de pastas a base de calcio/iodoformo. El llenado debe llegar ligeramente por debajo de la longitud de trabajo en temporales para evitar extrusión en furca o hacia el germen permanente. Una radiografía de control inmediata pos-obturación confirmará si los conductos están bien llenos hasta el ápice deseado y sin vacíos importantes.
Terminada la obturación, se procede a la restauración coronaria del diente. En el caso de dientes permanentes, esto implica sellar bien la cavidad de acceso (por ejemplo, con un material provisional sellador o resina) y, a corto plazo, colocar una restauración definitiva que proteja el diente tratado (muchas veces se indica una corona o incrustación si la destrucción por caries fue amplia, para evitar fracturas). En dientes temporales, dado que suelen tener destrucción coronaria considerable por caries, la restauración post-pulpectomía de elección es frecuentemente una corona de acero inoxidable prefabricada, que cubre todo el diente de leche hasta que se caiga. Estas coronitas proveen sellado y resistencia a fracturas en el periodo remanente de vida del diente temporal.
El seguimiento postoperatorio es otra parte esencial del procedimiento. Se cita al paciente a controles clínicos y radiográficos. En dientes temporales, el éxito clínico se evalúa por la ausencia de síntomas (dolor, fístulas) y la mantención del diente asintomático hasta su exfoliación natural. Radiográficamente, se espera no ver progresión de lesiones o incluso observar regeneración ósea en la zona de furca o periapical si había lesión. Un criterio de éxito es que el diente temporal pulpectomizado exfolie en el momento esperado sin afectar al permanente subyacente. En dientes permanentes, los controles a 6 meses y 1 año suelen mostrar la reducción o desaparición de lesiones periapicales preexistentes, indicando que la pulpectomía logró eliminar la infección y permitir la curación ósea. La pieza dental debe recuperar su función normal, y las pruebas de percusión deben ser negativas. Con el tiempo, un diente tratado con pulpectomía (endodoncia) puede requerir, eso sí, refuerzo estructural (pernos, coronas) para evitar fracturas, pero si el tratamiento endodóntico se hizo adecuadamente, el pronóstico a largo plazo es muy bueno.
En el caso de pulpectomías realizadas en niños pequeños, un desafío adicional es el manejo de la conducta y la comodidad del paciente. La cooperación del niño influye en la calidad del tratamiento. Por ello, técnicas de manejo conductual, sedación consciente o incluso anestesia general (en casos de tratamientos múltiples en niños muy pequeños) pueden considerarse para lograr un ambiente adecuado. Una pulpectomía en un molar temporal puede ser un procedimiento relativamente largo para un niño; sin embargo, el uso de instrumentación rotatoria pediátrica y técnicas simplificadas ha acortado la duración, mejorando la experiencia. Tras la intervención, se suelen recetar analgesia leve si hubo molestia al instrumentar, y raramente antibióticos sistémicos (solo si había celulitis o extensión infecciosa importante previa, ya que la correcta limpieza del conducto suele bastar para resolver la infección local).
En los últimos años, la terapia pulpar tanto en dentición temporal como permanente ha experimentado notables innovaciones dirigidas a mejorar la eficacia, biocompatibilidad y previsibilidad de la pulpectomía. Uno de los campos con mayor desarrollo es el de los materiales biocerámicos. Estos materiales (como el MTA, Biodentine y selladores a base de silicato de calcio) han revolucionado la endodoncia por su capacidad para interactuar positivamente con los tejidos. Al ser biocompatibles y algunos bioactivos, inducen la reparación de los tejidos perirradiculares formando un puente de hidroxiapatita en la interfase material-dentina. En la práctica, los biocerámicos se utilizan como selladores de conductos (logrando un sellado apical superior gracias a su leve expansión al fraguar y su afinidad con la dentina húmeda), y también para sellar perforaciones, realizar apexificaciones rápidas (formando barreras apicales artificiales en raíces inmaduras) e incluso en pulpotomías vitales. En odontopediatría, aunque la gutapercha no es reabsorbible, se ha explorado el uso de cones de gutapercha recubiertos con selladores a base de MTA para obturar dientes temporales, obteniendo buenos resultados sin afectar la exfoliación, gracias a la capacidad de esos materiales de disolverse parcialmente con el tiempo. Además, el MTA y otros cementos biocerámicos se han convertido en la opción preferida para pulpotomías en dientes temporales vitales (por su alta tasa de éxito en mantener la vitalidad radicular), lo que impacta indirectamente en las pulpectomías al reducir la necesidad de éstas cuando una pulpotomía con MTA puede salvar el diente.
Otro avance importante son los sistemas rotatorios pediátricos específicamente diseñados para dientes temporales. Tradicionalmente, los conductos de dientes de leche se instrumentaban solo a mano por su morfología delicada. Hoy existen limas de níquel-titanio de longitud reducida (ej. 16 mm) y con conicidades adaptadas, que permiten una instrumentación más rápida y controlada en raíces temporales cortas. Estas limas NiTi pediátricas, en conjunción con motores endodónticos calibrados a bajo torque, reducen el riesgo de fractura de instrumento y minimizan la necesidad de sobre-ensanchamiento. Como resultado, la preparación del conducto en una pulpectomía infantil es más predecible y consistente, elevando las tasas de éxito por una mejor limpieza. Algunos sistemas incluso usan movimientos reciprocantes (giro alternante horario-antihorario) que disminuyen el estrés en la lima y siguen principios de técnicas mínimamente invasivas, removiendo solo el tejido necesario y conservando la mayor cantidad de dentina sana posible dentro del conducto.
La imagenología digital 3D, particularmente la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), ha ganado terreno como herramienta de apoyo en endodoncia. Si bien no es de uso rutinario para cada caso de pulpectomía, en situaciones complejas su aporte es invaluable. Por ejemplo, en un diente permanente con anatomía anómala o múltiples conductos laterales, un CBCT puede revelar la configuración exacta del sistema de conductos, permitiendo planificar mejor la limpieza. En odontopediatría, se usa con cautela (dada la radiación) pero puede ser útil en diagnosticar reabsorciones internas o externas en dientes temporales, o para localizar restos radiculares infectados. La disponibilidad de radiografía digital instantánea también agiliza el procedimiento, permitiendo comprobar longitudes y obturación en tiempo real con mínima exposición.
Las técnicas mínimamente invasivas en pulpectomía también incluyen el refinamiento de la cavidad de acceso (accesos conservadores que sacrifican menos tejido dentario sano), el uso de instrumentación ultrasónica para activar los irrigantes (tecnología de agitación acústica que mejora la limpieza de conductos sin necesidad de ensancharlos demasiado) y la mencionada técnica LSTR (lesión esterilización y reparación tisular) sin instrumentación convencional en ciertos casos pediátricos. Además, en el ámbito de dientes permanentes, ha surgido una tendencia innovadora: reconsiderar la pulpotomía como tratamiento definitivo en dientes permanentes adultos con pulpitis irreversibles. Estudios recientes han comparado la realización de una pulpotomía completa (extirpando solo la pulpa coronaria y sellando los conductos con materiales biocerámicos) versus la endodoncia tradicional en molares permanentes con caries profundas. Sorprendentemente, los resultados a mediano plazo sugieren que una pulpotomía completa en dientes permanentes maduros puede lograr tasas de éxito similares a la pulpectomía (endodoncia) en cuanto a alivio del dolor y supervivencia del diente. Por ejemplo, un meta-análisis halló éxito clínico alrededor del 75–80% a 5 años tanto para pulpotomías con MTA como para tratamientos endodónticos convencionales. Esta «revitalización» de la pulpotomía en adultos, impensable décadas atrás, es fruto de los materiales modernos y una mejor comprensión de la capacidad reparativa de la pulpa residual; si bien aún no reemplaza a la pulpectomía en casos indicados de necrosis, sí ofrece una alternativa menos invasiva en escenarios muy seleccionados de pulpitis irreversible sin infección radicular. En esencia, es aplicar un concepto mínimamente invasivo: tratar solo la porción dañada de la pulpa y preservar lo sano, incluso en un diente adulto, siempre y cuando se pueda lograr un sellado confiable con biocerámicos y un seguimiento estrecho.
Por último, se observan avances enfocados en la biocompatibilidad y reabsorción de materiales para pulpectomía. En el caso de dientes temporales, la investigación busca nuevos compuestos obturadores que sean completamente reabsorbibles al ritmo de la raíz decidua, evitando dejar residuos que interfieran con la erupción permanente. Se han propuesto pastas a base de polímeros biodegradables mezclados con agentes antimicrobianos naturales. Asimismo, en la pulpectomía de dientes jóvenes permanentes, se investiga el uso de andamios y factores de crecimiento que, combinados con técnicas regenerativas, pudieran eventualmente regenerar tejido pulpar funcional en lugar de simplemente rellenar el conducto con material inerte. Si bien esto aún pertenece más al terreno experimental de la medicina regenerativa dental, ilustra la dirección de las innovaciones: procedimientos que no solo eliminen la enfermedad, sino que restauren la estructura y función original del diente en lo posible.
En conclusión, la pulpectomía es un procedimiento consolidado y efectivo, sustentado en bases biológicas claras y años de evolución técnica. Su práctica abarca desde salvar un molar de leche infectado en un niño de cuatro años hasta conservar un incisivo permanente traumatizado en un adulto joven. Con los nuevos materiales biocerámicos, la sofisticación de la instrumentación rotatoria, las aportaciones de la imaginología 3D y las aproximaciones mínimamente invasivas, la pulpectomía contemporánea es más predecible, segura y respetuosa con los tejidos que nunca. Estos avances, junto con una comprensión profunda de la fisiopatología pulpar y la microbiología endodóntica, permiten al clínico abordar incluso casos complejos con mayores probabilidades de éxito a largo plazo, asegurando que tanto los pequeños pacientes odontopediátricos como los adultos conserven sus dientes libres de dolor y infección mediante este procedimiento. En suma, la pulpectomía sigue siendo un pilar fundamental de la endodoncia y de la salud bucodental, combinando principios científicos atemporales con innovaciones tecnológicas actuales para lograr el objetivo último: la preservación del diente y la restauración de la salud de los tejidos pulpares y periapicales.
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